福建省福州市醫(yī)保信用“紅黑名單”管理試行辦法

——來源：福州市醫(yī)保局

　　福建省福州市醫(yī)保信用“紅黑名單”管理試行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保信用“紅黑名單”的認(rèn)定、發(fā)布、獎懲、修復(fù)和退出，建立健全醫(yī)保信用“紅黑名單”管理，根據(jù)《福建省福州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<福州市信用紅黑名單管理暫行辦法>的通知》(榕政辦〔2017〕317號)、《福建省福州市醫(yī)療保障管理局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)福建省醫(yī)療保障管理委員會<關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知>的通知》(榕醫(yī)保文〔2017〕101號)的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 在福州市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)的“紅黑名單”認(rèn)定、發(fā)布、獎懲、修復(fù)和退出等管理活動，適用本辦法。

　　第三條 醫(yī)保信用“紅黑名單”的認(rèn)定、發(fā)布、獎懲、修復(fù)和退出，遵循“依法依規(guī)、客觀公正、及時準(zhǔn)確、鼓勵修復(fù)”的原則。“紅名單”的對象是遵守法律法規(guī)、規(guī)范誠信執(zhí)業(yè)、踐行行業(yè)文明，具有示范帶頭作用的單位或個人。“黑名單”的對象是經(jīng)查實存在違反法律法規(guī)、不履行法定義務(wù)、違背誠信守諾原則、弄虛作假、侵犯患者合法權(quán)益等失信行為，并在社會上造成不良影響的單位或個人。

　　第二章 發(fā)布和應(yīng)用

　　第四條 醫(yī)療保險參保單位“紅黑名單”根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<福州市參保單位醫(yī)保信用評價管理試行辦法>的通知》(榕醫(yī)保文〔2017〕78號)評定信息中產(chǎn)生。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)的“紅黑名單”根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<福州市醫(yī)療保險信用評價管理試行辦法>的通知》(榕醫(yī)保文〔2017〕93號)評定信息中產(chǎn)生。

　　第五條 醫(yī)療保險參保單位、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及藥品供應(yīng)企業(yè)的“紅黑名單”評定工作遵照客觀、全面、公正、公開的原則。

　　(一)初步名單產(chǎn)生。局各處室和市醫(yī)療保障基金管理中心根據(jù)醫(yī)保信用評定結(jié)果中初步篩查確定“紅黑名單”，并將名單主體基本信息、認(rèn)定誠實守信或違法失信行為的事實、認(rèn)定部門、認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定日期、有效期等信息匯總上報局藥械采購配送監(jiān)管處(綜合處)，經(jīng)會議研究后，初步確定“紅黑名單”目錄。

　　(二)名單公示。依據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)生成的“紅黑名單”初步名單，通過福州醫(yī)保門戶網(wǎng)站、“信用福州”網(wǎng)站予以公示，公示期不少于20個工作日，經(jīng)公示無異議的，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，可認(rèn)定為“紅黑名單”；有異議的，由承報部門重新進(jìn)行核實。

　　(三)書面告知。自然人、法人和其他組織被列入失信“黑名單”的，應(yīng)以書面和短信事前告知相關(guān)主體。

　　(四)對外公布。對“紅黑名單”無異議或提出的異議陳述和申辯意見不予采納的，在公示期過后將名單推送至市公共信用信息平臺公布，并實施失信懲戒措施。公布期限為1年。公布期限屆滿，從網(wǎng)站上撤除，轉(zhuǎn)入后臺數(shù)據(jù)庫。

　　第六條 加強(qiáng)對 “紅黑名單”結(jié)果運(yùn)用，實行守信激勵和失信懲戒機(jī)制。列入“守信紅名單”的機(jī)構(gòu)(人群)，申請辦理業(yè)務(wù)時，市醫(yī)療保障基金管理中心及各管理部應(yīng)為其開辟“綠色通道”，給予優(yōu)先辦理。列入“失信黑名單”的信用主體，實施失信懲戒措施。

　　第三章 修復(fù)和退出

　　第七條 “黑名單”具備下列情形之一，可以退出：

　　(一)經(jīng)異議處理，“黑名單”主體認(rèn)定有誤的；

　　(二)通過主動修復(fù)符合退出條件并經(jīng)研究同意的；

　　(三)“黑名單”有效期屆滿自動退出的；

　　(四)“黑名單”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生改變，主體已不符合新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的。

　　第八條　“紅名單”具備下列情形之一，可以退出：

　　(一)經(jīng)異議處理，“紅名單”主體認(rèn)定有誤的；

　　(二)有效期內(nèi)被有關(guān)部門列入“黑名單”或發(fā)現(xiàn)存在不當(dāng)利用“紅名單”獎勵機(jī)制等不良行為的；

　　(三)“紅名單”有效期屆滿自動退出的；

　　(四)“紅名單”主體發(fā)生不符合其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的情形。

　　第九條 相關(guān)主體提出或具備上述情形時，“紅黑名單”應(yīng)在3個工作日內(nèi)通過原發(fā)布渠道發(fā)布名單退出公告，有關(guān)聯(lián)合獎懲部門應(yīng)停止對其實施聯(lián)合獎懲。

　　第十條 被列入“黑名單”的機(jī)構(gòu)(人群)已糾正失信行為、消除不良影響，一年內(nèi)不違規(guī)，經(jīng)當(dāng)事人申請，可進(jìn)行信用修復(fù)，但不撤銷失信記錄。失信主體信用修復(fù)結(jié)果生效后，對該信用主體采取的失信懲戒措施予以解除。

　　第四章 附 則

　　第十一條 本辦法由福州市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)解釋。

　　第十二條 本辦法自2018年2月1日起施行。