廣東深圳：以信用評價助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質增效

——來源：廣東省醫(yī)療保障局

　　深圳醫(yī)保服務體量和基金收支規(guī)模均居全國城市前列，定點醫(yī)藥機構7000余家、醫(yī)保醫(yī)師7萬名、醫(yī)保藥師1萬名、用人單位94萬家、參保人1648萬名以及千億級醫(yī)?；?，為基金監(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)。自2019年深圳正式成為首批國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設試點城市以來，深圳市堅持改革創(chuàng)新、先行示范，逐步構建起以信用監(jiān)管為基礎的新型監(jiān)管機制，實現對監(jiān)管對象信用管理全覆蓋，試點工作取得明顯成效。

　　信用建設法治化。堅持改革與立法相銜接，以立法鞏固改革效果，在全面總結原信用等級評定經驗的基礎上，逐項對標國家、省社會信用體系建設最新文件要求，以部門規(guī)范性文件形式出臺《深圳市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》，為推進醫(yī)保信用體系建設提供堅強法治保障。

　　信息采集便捷化。以“聚集監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷”為原則，主要將醫(yī)保部門年度內作出的行政處罰、協(xié)議處理信息作為評價內容；并按照監(jiān)管對象違反醫(yī)保相關法律法規(guī)規(guī)章以及服務協(xié)議的性質、類型、程度，設置25條信用扣分標準；對欺詐騙保“零容忍”，有發(fā)生騙取醫(yī)?；鹦袨榈捻敻窨鄯郑畔⒉杉奖?、快捷。

　　對象分級分類化。根據違法違規(guī)特點，對醫(yī)院、藥店、醫(yī)師、藥師、用人單位、參保人等六類監(jiān)管對象分類進行評價。同時，充分考慮服務量差異，將定點醫(yī)藥機構工作量細分為9個等次服務系數，評價分值與醫(yī)保服務人次形成有機關聯(lián)，使評價更加科學、客觀、公平。建立信用評價積分管理機制，根據信用評價分值分為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差等四個信用等級。

　　評價考核激勵化。創(chuàng)新設置信用評價加分項，探索醫(yī)保信用體系激勵新路徑，對舉報欺詐騙保、開展視頻監(jiān)控就醫(yī)行為、開展醫(yī)保管理創(chuàng)新性工作、連續(xù)2年無違規(guī)違約、積極參與專家評審活動等給予鼓勵加分，定點醫(yī)藥機構最高可加信用分數60分。目前實施效果明顯，近期深圳醫(yī)保部門開展現場檢查時，相關機構更積極派專家參與。

　　信用信息公開化。對監(jiān)管對象信用承諾、信用評價結果“雙公開”，營造“守信光榮、失信可恥”的輿論氛圍，逐步形成醫(yī)保領域“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局，實現“1+1＞2”的效果。今年以來，深圳市醫(yī)保局主動公開15起醫(yī)保違規(guī)典型案例，人民網、光明網、中國網、深圳新聞網等媒體紛紛轉發(fā)，形成有力震懾。部分定點醫(yī)院主動加強內部管理、開展自查自糾，2021年5月以來退回違規(guī)金額約1000萬元。