浙江溫州：構(gòu)建“951”醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系

——來(lái)源：溫州市醫(yī)保局

　　浙江省溫州市醫(yī)保局以創(chuàng)建國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市為契機(jī)，以數(shù)字化改革為引領(lǐng)，縱向打通省、市、縣三級(jí)數(shù)字壁壘，橫向跨部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，串聯(lián)醫(yī)保信用數(shù)據(jù)歸集、數(shù)據(jù)清洗、信用評(píng)級(jí)、異議申訴、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，初步構(gòu)建起溫州“951”醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系，探索高效的醫(yī)保全領(lǐng)域分級(jí)分類行業(yè)監(jiān)管。

　　其中，“9”即醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保護(hù)師等九類主體；“5”即制度體系、指標(biāo)體系、采集體系、自律體系、應(yīng)用體系五大體系；“1”即一個(gè)醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺(tái)。

　　全領(lǐng)域評(píng)分定級(jí)

　　溫州市醫(yī)保局根據(jù)《溫州市醫(yī)保信用信息目錄》，通過(guò)“線上﹢線下”的形式，多渠道、全領(lǐng)域歸集醫(yī)保行業(yè)內(nèi)外的信用數(shù)據(jù)。以醫(yī)保醫(yī)師為例，通過(guò)編制涵蓋22類數(shù)據(jù)的《溫州市醫(yī)保信用信息目錄（醫(yī)保醫(yī)師）》，全面歸集醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息、履約能力信息、服務(wù)能力信息、處罰信息、表彰信息、自律信息、社會(huì)公共信用信息，累計(jì)歸集信息4078萬(wàn)條。其中，處罰數(shù)據(jù)有效期為3年，醫(yī)保審核違規(guī)數(shù)據(jù)有效期為2年，其余指標(biāo)數(shù)據(jù)有效期為1年。

　　在此基礎(chǔ)上，以“季度”為評(píng)價(jià)周期，以“優(yōu)秀、良好、中等、較差、差”五檔為分級(jí)區(qū)間，根據(jù)各類主體的信用評(píng)級(jí)模型實(shí)施評(píng)分定級(jí)。例如，根據(jù)“信用相關(guān)、正負(fù)兼有、客觀公正、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)”原則，兼顧評(píng)價(jià)可靠性與采集便捷性，構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)師三級(jí)指標(biāo)體系（總分1000分）。指標(biāo)體系包括身份特質(zhì)（35分）、履約能力（380分）、服務(wù)能力（225分）、服務(wù)監(jiān)管（240分）、服務(wù)與素養(yǎng)（60分）、社會(huì)信用（60分）六類一級(jí)指標(biāo)；個(gè)人信息、職業(yè)屬性、稽核違規(guī)、審核違規(guī)、貢獻(xiàn)度、基金績(jī)效等16項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；執(zhí)業(yè)資質(zhì)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況等38項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，并明確各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重。

　　針對(duì)不同信用主體，均采用評(píng)分卡模型法，基于指標(biāo)體系和采集的各類信用數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)指標(biāo)衍生以及評(píng)分模型構(gòu)建，結(jié)合最優(yōu)分段法，得到對(duì)信用狀況預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)的最優(yōu)分段，實(shí)現(xiàn)“所有醫(yī)保信用主體都有醫(yī)保信用等級(jí)”。

　　在最新一輪信用評(píng)級(jí)中，全市近30%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、140名醫(yī)保醫(yī)師信用等級(jí)較上年度提升一個(gè)等級(jí)。

　　全流程數(shù)字化閉環(huán)管理

　　按照國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，溫州市醫(yī)保局研發(fā)醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺(tái)，覆蓋信用政策發(fā)布、信用指標(biāo)管理、信用數(shù)據(jù)采集、信用評(píng)級(jí)、信用初評(píng)結(jié)果公示與反饋、信用結(jié)果發(fā)布、信用修復(fù)、信用監(jiān)管應(yīng)用等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化閉環(huán)管理。

　　同時(shí)，通過(guò)對(duì)接本地一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)時(shí)將醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果輸出至醫(yī)保、發(fā)改委、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并實(shí)時(shí)歸集各部門運(yùn)用結(jié)果，作為后續(xù)評(píng)級(jí)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)多部門間的協(xié)同。

　　通過(guò)醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺(tái)應(yīng)用駕駛艙，既可以了解到各類信用主體的數(shù)量，也可以了解到等級(jí)分布情況、評(píng)級(jí)變化趨勢(shì)等重要信息。例如，通過(guò)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”子界面，監(jiān)管人員可以實(shí)時(shí)查看納入評(píng)級(jí)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的得分排名情況、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分排名、應(yīng)用場(chǎng)景結(jié)果信息、不合理剔除費(fèi)用變動(dòng)趨勢(shì)等信息。

　　全場(chǎng)景跨部門應(yīng)用

　　構(gòu)建分級(jí)管理機(jī)制。在行業(yè)內(nèi)，實(shí)施精準(zhǔn)監(jiān)管，對(duì)信用等級(jí)低的監(jiān)管對(duì)象，加大人工審核力度和日常檢查頻次；開展多元激勵(lì)，對(duì)信用優(yōu)良主體，給予大病特病用藥“簽字權(quán)”或特殊藥品、談判藥品銷售“資質(zhì)權(quán)”等激勵(lì)措施；強(qiáng)化資金扶持，加快守信機(jī)構(gòu)主體基金結(jié)算速度；培育信用文化，實(shí)施醫(yī)保信用年度十佳對(duì)象評(píng)選、信用等級(jí)掛牌公示等。

　　構(gòu)建聯(lián)合獎(jiǎng)懲機(jī)制。在行業(yè)外，與衛(wèi)生健康部門聯(lián)合發(fā)文，將醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)師職稱晉升考評(píng)體系，并以此為契機(jī)探索醫(yī)院年終獎(jiǎng)金分配與醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤；與市場(chǎng)監(jiān)管部門協(xié)同，將“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管與信用評(píng)價(jià)結(jié)果相結(jié)合，有效提升監(jiān)管的精準(zhǔn)性。

　　開展實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。通過(guò)醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)時(shí)開展違規(guī)行為數(shù)據(jù)歸集，實(shí)現(xiàn)信用評(píng)級(jí)實(shí)時(shí)更新，將有重大失信行為的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，即時(shí)納入失信名單。對(duì)于尚未實(shí)現(xiàn)線上歸集的信用信息，通過(guò)構(gòu)建部門協(xié)同工作機(jī)制，及時(shí)獲取各類跨部門獎(jiǎng)懲信息，并按照相應(yīng)工作流程開展信用獎(jiǎng)懲應(yīng)用。

　　多元應(yīng)用體系的構(gòu)建，一方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定向激勵(lì)，另一方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)分類獎(jiǎng)懲。如，差別化抽審信用等級(jí)中等以下醫(yī)師費(fèi)用單據(jù)300萬(wàn)余條，審核剔除率環(huán)比上升1.3%；適當(dāng)降低416名信用優(yōu)良藥師處方抽檢的頻次與比例，并會(huì)同文旅部門給予130名優(yōu)秀藥師景區(qū)優(yōu)惠的激勵(lì)。