山東青島：重拳打擊欺詐騙保 守好百姓“救命錢”

——來源：青島日報

　　醫(yī)?；鹗抢习傩盏?/span>“救命錢”，將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。為扎緊醫(yī)?！板X袋子”，守好百姓“救命錢”，市醫(yī)保局以承接國家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和市紀(jì)委監(jiān)委部署開展的漠視侵害群眾利益問題專項(xiàng)整治為契機(jī)，堅持標(biāo)本兼治、綜合施策，通過抓住一條主線、建立兩項(xiàng)機(jī)制、購買三項(xiàng)服務(wù)、出臺四類制度、采取五項(xiàng)舉措為抓手，積極打造全過程、全鏈條、全要素基金監(jiān)管模式。今年7月，在國家醫(yī)保局組織中期評估時，市醫(yī)保局進(jìn)入優(yōu)秀行列。針對違約違規(guī)使用醫(yī)?；?，近兩年市醫(yī)保局已從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)扣撥和追回醫(yī)?；鸷嫌?/span>2.08億元。

　　部門協(xié)作打出“組合拳”，向公安移送7起案件

　　2019年，對全市6300多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場檢查全覆蓋，扣撥和追回醫(yī)?；鸷嫌?/span>11337.62萬元，實(shí)名曝光典型案例11起，追究刑事責(zé)任1人。

　　截至今年10月底，已檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5579家，追回和扣撥醫(yī)?；?/span>9509.47萬元，限期整改173家，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)88家，解除醫(yī)保協(xié)議7家，實(shí)名曝光典型案例8起。

　　這是近兩年來，市醫(yī)保局通過開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動、“風(fēng)暴行動”、違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理等九輪專項(xiàng)行動取得的部分成果。同時，市醫(yī)保局還強(qiáng)化與市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委和市市場監(jiān)管局等有關(guān)部門協(xié)作聯(lián)動機(jī)制，打出打擊欺詐騙保行為的強(qiáng)大組合拳。比如，市醫(yī)保局會同公安部門印發(fā)《關(guān)于建立青島市欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件查處和移送工作聯(lián)席會議制度的通知》，對聯(lián)合查處、行刑銜接等事項(xiàng)予以明確。已向公安部門移送（報案）7起，均已立案查辦。其中1起涉案犯罪嫌疑人被依法移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。

　　此外，市醫(yī)保局印發(fā)多份文件優(yōu)化基金監(jiān)管流程，通過綜合運(yùn)用政策調(diào)整、定點(diǎn)準(zhǔn)入、費(fèi)用審核、協(xié)議管理、經(jīng)辦稽核、支付限價、預(yù)決算管理等多種手段，切實(shí)扎密織牢基金監(jiān)管的籠子。2019年，市醫(yī)保局對800余個品種設(shè)定最高支付限額，節(jié)約基金7000萬元；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核，年終決算時扣除不合理超支費(fèi)用1.15億元。

　　調(diào)動社會力量，參與完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制

　　“掛床”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費(fèi)……當(dāng)前醫(yī)保騙保手段可謂五花八門。近年來，騙保手段呈現(xiàn)出幾個新特征：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續(xù)，隱蔽性較強(qiáng)；二是醫(yī)患雙方達(dá)成“合謀”，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識淡薄，往往并沒有意識到其行為違規(guī)違法。

　　為了讓騙保行為“現(xiàn)形”，每次對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保資金情況檢查時，市醫(yī)保局稽查人員便化身“福爾摩斯”，現(xiàn)場在不在床、有無日用品、柜子里有沒有擺藥、醫(yī)療記錄和收費(fèi)是否相符……他們努力尋找不合規(guī)行為的蛛絲馬跡。

　　然而單憑醫(yī)保系統(tǒng)的稽查力量是不夠的，市醫(yī)保局購買了三項(xiàng)服務(wù)，引入第三方協(xié)助開展監(jiān)管執(zhí)法、廣泛參與經(jīng)辦管理、積極助推法治建設(shè)。市醫(yī)保局組建了涵蓋醫(yī)療、財務(wù)、信息化和統(tǒng)計分析專業(yè)的團(tuán)隊，他們參與扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查和飛行檢查，協(xié)助對市本級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查。同時，在省局統(tǒng)一開發(fā)部署基礎(chǔ)上，建設(shè)DRGs智能監(jiān)管、醫(yī)保智能監(jiān)管、基金監(jiān)管分析、內(nèi)控監(jiān)管、飛檢系統(tǒng)和視頻監(jiān)控子系統(tǒng)，目前已完成功能開發(fā)，正在部署、測試中。

　　“刀刃向內(nèi)”，鼓勵自查自糾找問題

　　市醫(yī)保局鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“刀刃向內(nèi)”，組織定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展自查自糾，目前已通過機(jī)構(gòu)自查確認(rèn)違規(guī)金額2400余萬元。今年9月2日，青島市醫(yī)?；鹗褂们闆r飛行檢查正式啟動，組成聯(lián)合檢查組，利用大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，對每個區(qū)（市）選取3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并主動邀請媒體記者參與現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)已完成對4個區(qū)（市）的檢查，首批查實(shí)違規(guī)基金5000余萬元。

　　膠州一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)醫(yī)療行為的方式騙取醫(yī)?；穑摪敢岩平还矙C(jī)關(guān)，目前該機(jī)構(gòu)院長已被批捕。該案件的舉報者是一名企業(yè)職工，他在參保商業(yè)保險時，發(fā)現(xiàn)有一筆不屬于他的住院記錄，當(dāng)他把消息告訴其他同事時，有幾位同事也發(fā)現(xiàn)了自己在未就醫(yī)的情況下存在就醫(yī)記錄，隨即向醫(yī)保部門進(jìn)行舉報。

　　市醫(yī)保局鼓勵市民積極舉報騙保行為，已會同財政部門印發(fā)落實(shí)舉報獎勵細(xì)則通知，明確了舉報獎勵原則、獎勵標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任分工、資金來源等內(nèi)容，已兌付舉報獎勵3起。